우리나라는 2000년 직장과 지역(농어민·자영업자) 건강보험을 통합했다. 당시 복지부장관은 직장과 지역을 통합하면서 1년 만에 건강보험료 부과 체계를 단일화하겠다고 공언했다. 하지만 12년이 지난 지금도 단일화된 보험료 체계를 만들지 못했다.
보험료를 거둬 건강보험을 운영하는 선진국들은 대부분 소득 파악률이 높다. 하지만 우리나라는 워낙 소득 파악이 안 되는 자영업자가 많아 소득으로만 보험료를 부과할 수 없는 게 현실이다.
이런 이유로 소득 이외에 다른 변수를 적용하는 국가도 많다.
대만은 직장인과 자영업자 건강보험 조합을 1995년 통합했다. 하지만 제도 통합과는 별개로 보험료 부과 방식이나 보험료 분담률을 다르게 운영한다. 직장인은 월급에 보험료율을 곱해 보험료를 매긴다. 그러나 자영업자나 농어민은 소득 파악이 안 돼 소득 대신 '전체 가입자의 평균 보험료'를 적용한다.
일본에서 직장인은 우리처럼 월급에 보험료를 매긴다. 자영업자나 농어민 등은 '기본 보험료에 소득과 재산, 피부양자 수'를 따져 부과한다. 저소득 가구는 보험료를 60% 할인해 준다.
프랑스는 보험료(건보 재정의 43%)만이 아니라 준조세·사회보장목적세(담배소비세·알코올소비세·의약품광고세)를 거둬 운영한다. 상공업 자영자들은 과세 대상이 되는 자영 소득을 기준으로 보험료를 매긴다. 우리와 달리 세금 공제 전 액수를 사용한다.
우리도 직장과 지역의 단일 보험료를 만들 수 없다면 단기적으로 지역 가입자끼리라도 형평성 있는 보험료 부과 체계를 만들어야 한다는 지적이 많다.
서울대 사회복지연구소 측은 "연 소득 500만원 이하 지역 가입자에겐 재산과 자동차에 대해서 이중으로 보험료를 물리고 500만원을 넘는 사람에겐 그렇게 하지 않아 형평성이 없다"며 "500만원 기준선을 없애고 소득 파악이 안되는 모든 지역 가입자에게 기본 보험료를 도입해 해결해야 한다"고 지적했다. 신영석 한국보건사회연구원 사회보험연구실장은 "현재 직장 가입자가 전체의 67%인데, 지역 가입자 중 학습지교사·골프캐디 등 150만명과 정부가 올해부터 건보료를 지원하기로 한 저소득층 등을 직장 가입자로 옮기면 직장 가입자가 80%에 이르게 될 것"이라며 "장기적으로 직장과 지역에 모두 기본 보험료를 두고 소득에 보험료를 매기고, 피부양자를 대폭 축소하는 방식을 도입하자"고 주장했다.