건보 적용 늘고 실손 들었는데… 병원비 더 낸다

직장인 A(36)씨는 최근 발목을 다쳐 병원에 갔다가 한 번에 8만원에 달하는 충격파 치료를 받았다. 실손보험 가입 여부를 묻는 간호사에게 "그렇다"고 답했다가 비급여 치료를 권유받은 것이다. 그는 "그리 심하게 다치지 않았는데 치료비의 80%를 돌려받고도 1만4000원을 썼다"고 말했다.

국민 3400만명이 가입한 실손보험을 악용하는 의료 관행 때문에 소비자들이 건강보험(공보험)과 실손보험(사보험)에 이중으로 돈(보험료)을 내면서도 비급여 항목 등에 과다 지출하고, 이에 따라 실손보험 보험료가 오르는 악순환이 계속되고 있다. 이렇다 보니 실손보험 가입 5년 뒤 계약 유지율이 48.5%로 낮아, 정작 의료비 지원이 필요한 연령층에서 그 혜택을 받지 못한다는 지적도 나오고 있다.

한국보건사회연구원은 실손보험 회사가 정부의 건강보험 보장성 강화 조치로 2013~2017년 1조5244억원의 반사이익을 얻게 된다는 추산 결과를 17일 밝혔다. 정부가 이 기간 투입하는 예산(11조2590억원)의 13.5%다. 건보와 손보는 대체 관계로, 건강보험의 급여 비율이 높을수록 실손보험은 이득을 보는 구조다. 정부가 4대 중증 질환(암, 뇌 질환, 심장 질환, 희귀·난치병)과 3대 비급여(상급 병실, 선택 진료, 간병)에 대한 건보 적용을 확대하면서 실손보험사 측이 득을 보고 있다는 것이다.

예컨대 실손보험에 가입한 암 환자가 MRI를 찍으면 예전엔 40만원을 먼저 내고 나중에 32만원(본인 부담률 20%)을 민간 보험사에 돌려받았지만, 이 항목에 건보가 적용되면서 환자 본인은 8만원(본인 부담률 20%)을 병원에 내고 보험사에 보험금 지급을 신청해 6만4000원을 지급받는다. 신현웅 보건사회연구원 박사는 "건보 보장성이 확대돼 민간 보험회사 입장에선 25만6000원의 차익을 가만히 앉아서 번 셈"이라고 말했다.

하지만 실손보험사 측은 "지난해 전체 실손보험사 적자가 1조원, 보험금 지급 등에 따른 손해율은 평균 124%에 이른다"며 "과잉 진료가 큰 부담이 된다"고 말한다. 손해율 124%는 한 사람당 보험료로 1만원을 받아 1만2400원을 지출했다는 의미다. 건강보험 보장이 확대됐지만, 의료기관에서 과잉 진료를 하는 바람에 비급여 항목 지출은 오히려 늘었다는 것이다.

보사연에 따르면, 실손보험 가입자는 비슷한 건강보험 적용 환자에 비해 본인 부담으로 각각 평균 외래 진료비는 3450원, 입원비는 8355원, 약값은 3706원을 더 쓴 것으로 조사됐다. 또 건강보험공단이 지급하는 건강보험 급여비도 외래 8718원, 입원 3만7249원, 약값 1만1316원이 더 지급됐다. 불필요한 진료로 본인 부담도 늘어나고, 건강보험 재정도 더 들어간 것이다. 올해 1월에는 치료 횟수와 금액을 부풀려 보험금을 부당하게 타낸 병원 36곳이 금융감독원에 적발됐다.

실손보험금 관련 가입자 불만도 커지고 있다. 지난해 가입자와 실손보험사 간 보험 관련 소송은 1112건으로 2014년(647건)보다 72% 늘었다.

가입자의 높은 이탈률도 문제다. 실손보험 계약 유지 비율은 계약 1년 경과 후 90.5%, 3년 후 68.6%, 5년 뒤 5년 48.5%, 10년 뒤 14.7%인 것으로 조사돼 있다(금융위원회·2012). 의료비 지원이 상대적으로 더 필요한 고연령대에서 정작 실손보험 혜택을 받지 못하는 것이다.

전문가들은 의료 실손보험의 공공성을 높이는 동시에 의료기관이 돈벌이 수단으로 생각하는 건강보험 비급여 항목에 대한 재검토가 필요하다고 지적한다. 정성희 보험연구원 박사는 "과잉 진료와 보험료 인상의 악순환을 깨기 위해 비급여 진료 수가를 통제하는 제도를 포함한 근본적인 처방이 필요하다"고 말했다.