2016년 달라진 실손의료보험, 알아야 보험금 챙긴다!

보험연구원(2016) 자료에 따르면, 우리나라 국민 10명 중 6명이 실손의료보험(이하 실손보험)을 가입하고 있다. 이런 높은 가입률에도 불구하고 본인이 가입한 실손보험에 대해 제대로 알고 있는 사람은 드물다. 실제로 보험소비자 설문조사(2015)에 의하면, 16.8%는 자신이 가입한 실손보험의 비급여의료비 보장률(표준형80%, 선택형90%, ‘09년 계약 이전 100% 보장)을 모른다고 응답했다. 그렇다 보니, 자신이 받아야 할 보험금을 제대로 받았는지 모르는 경우가 허다하다.

보험사는 우리가 보험금을 먼저 청구하지 않는 한 먼저 보험금을 챙겨주지 않는다. 지난 해 손해보험사 ‘보험금 미지급 건수가 약 2천 2백억 원(2015년 기준)’이 넘는 것만 보더라도 보험사는 ‘엄마’가 아니라는 것을 말해준다. 꼬박꼬박 보험료를 납입하고도 받아야 할 보험금을 챙기지 못한 경우를 방지하기 위해서는 실손보험의 보장내용을 꼼꼼히 알아야 한다. 2016년 1월 이후, 실손의료보험의 표준약관이 변경되면서 변경되는 내용이 무엇인지 그 영향은 어떠한지 구체적으로 알아보자.


기존계약과 신규계약에 모두 적용되는 사항

2016년 실손의료보험의 개정은 신규계약에만 해당되는 사항이 아닌, 기존 가입자에게도 소급 적용되는 부분이 있어 더욱 관심이 필요하다. 기존계약자들에게 소급 적용되는 사항 및 신규계약자에게 모두 적용되는 사항을 먼저 알아보자. (기존계약 : 09.10월 이후 가입계약, 신규계약 : 16.1.1. 이후 가입계약)


보험금지급 기준의 명확화

개정 이전에도 보장이 가능했으나, 약관에 기재한 내용들이 모호하여 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 이번 개정을 통해 명확하게 기재했다. 현재 구강, 혀, 턱의 질환 등의 치과치료비(충치, 임플란트 등의 치료비는 급여부분만 보장), 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여시 비용이 보장된다는 사실을 아는 소비자가 드물기 때문에 약관에 명확히 기재하여 알기 쉽도록 명시했다.

또한 본래 실손보험에서는 외모개선을 목적으로 치료하여 발생한 의료비에 한해서는 보장하지 않는 것으로 규제하고 있으나, 예외의 경우 실손보험에서 보장된다. 그 중에 대표적인 사항이 쌍꺼풀 수술과 유방암 환자의 유방재건수술이다. 쌍꺼풀수술은 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상하며, 유방확대수술의 경우 유방암 환자의 유방재건술은 보상하도록 약관에 명시했다. 이 외 약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목들을 아래 자세히 나열되어 있다.

퇴원시 약제비 입원의료비에 포함

입원환자가 퇴원하는 경우, 퇴원시 처방받은 약제비가 입원의료비에 포함할지, 통원의료비에 포함할지 여부가 모호하여 새롭게 개정되는 약관에는 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함되도록 변경되었다. 이를 테면, 암환자가 퇴원 후 처방 받은 약제비가 천 만원(30일 기준)이라고 가정할 때, 1회당 최고 30만원까지 보장하는 통원의료비에서 모두 보상받기란 쉽지 않았다. 그러나 입원의료비에 약제비가 포함되는 경우(병원치료비 포함) 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있기 때문에 혜택이 늘어나 환자의 부담이 경감되었다.(입원의료비 최고 5,000만원 한도, 통원의료비 1회당 최고 30만원 한도(180일 한도))


보험료 환불이 가능해져

실손보험 가입자가 3개월 이상인 해외 실손보험에 가입하는 경우 실손보험료 납입 중지를 요청하거나 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류사실 입증시 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 했다.단, 해외 국내 실손의료비 보험사가 동일한 경우에만 적용되니, 이 점은 유의해야 한다.


신규계약에만 적용되는 사항

우울증, 정신분열증의 정신질환도 보장(급여에 限)

지금까지 정신과 질환이나 행동장애는 환자의 진술과 행동 등의 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손보험에서 보상하지 않은 질병군에 속했다. 그러나 증상이 비교적 명확하여 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환은 신규가입자에 한해 보장범위가 확대되었다. 대표적으로 정신분열증, 우울증과 같은 정신질환의 보장이 확대되어 혜택을 받을 수 있다.

입원의료비의 보장기간의 확대

기존 가입자가 동일질병 또는 동일상해로 입원하는 경우 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 그 때부터 90일간은 보장되지 않고, 90일이 지난 후 보장이 재개되었다. 그러나 개정된 사항에서는 기간에 관계없이 보장한도에 도달할 때까지 계속 보장이 가능하도록 입원의료비 보장기간을 확대하였다.

이를테면, 입원치료 후 증상이 재발하여 동일질병으로 다시 입원하는 경우, 입원비 5천만원(5천만원 한도 가입시)의 보장한도가 남아 있음에도 최초입원일로부터 1년이 지났다고 보장하지 않는 불이익 사례를 줄이기 위함이다. 따라서 동일질병으로 입원 시 가입금액 소진시까지 1년 초과 입원도 보상받을 수 있게 되었다.(단, 보장한도가 도달하면, 그 이후 90일 보장제외기간은 동일하게 적용)


불완전 판매로 인한 보험료 환불(중복가입에 限)

소비자 보호 차원에서 유리한 개정사항 중 하나인 보험료환불에 관한 개정사항이다. 보험사의 중복계약 확인 또는 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손보험에 중복가입을 한 경우, 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험사로부터 기납입보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있다.


산재보험에서의 의료비 보장확대

산재보험으로 치료받는 경우, 실손보험에서 보장하지 않는 본인부담 의료비에 대해 40%를 보험사가 보장해주었으나, 신규계약자에 한해 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서는 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 개선되었다.


보장에서 제한하는 항목

앞서 보험금 지급의 기준의 명확성을 언급하면서 약관상으로도 보상이 가능했으나, 소비자가 놓치기 쉬운 항목을 나열했다. 그러나 기준이 명확해지면서 기존 보상에서 제외되는 경우도 있다. 한 예가 하지정맥류의 레이저수술이다. 레이저 수술이 외모개선 목적의 치료라는 이유에서 실손보험 보상대상에서 제외했다. 건강보험 급여 대상인 절개술(상부결찰·광범위정맥류발거술)만을 보상대상으로 하고, 건강보험 비급여 대상인 혈관레이저 폐쇄술 등을 미용 개선 목적으로 간주하여 보상대상에서 제외한 것이다.

이외 신규계약자에게 적용되는 사항으로 가입자의 과잉의료 방지 및 보험금 누수방지를 위해 기존 상품에서는 없었던 통제장치가 마련되었다. 이전과 달리 자의적인 입원에 대해 보장을 제한하고, 非(비)응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료)이 제외되었다.

이를테면, 입원이 필요하지 않음에도 의사의 소견과 관계없이 자의적으로 입원하는 경우 실손보험에서 보장하지 않도록 규제한 것이다. 또한 非(비)응급환자가 상급종합병원(43개) 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경되었다. 단, 응급의료관리료(6만원 내외)외에 의료비는 보장하며, 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우 모든 의료비는 기존과 동일하게 보장한다.

이번 실손의료보험 표준약관의 개정내용은 소비자에게 유리하게 작용하는 반면 보장이 제한되는 사항도 있었다. 그러나 전체적으로 소비자의 권익을 보호하기 위함과 실손의료보험금의 누수를 방지하기 위함을 놓고 본다면, 이전에 비해 보장범위가 확대되었음을 볼 수 있다.

사실상 본인이 가입한 상품을 잘 모르는 상태에서 보험금을 잘 받았는지 확인하는 것은 보험지식이 부족한 일반적인 소비자에게는 여간 어려운 일이 아니다. 때문에 이번 개정을 통해 실손보험의 보험료를 내고도 보험금을 똑똑하게 챙김으로써 앞으로 보험을 잘 관리하는 것이 중요하다.

또한 실손보험의 개정은 자주 변경되기 때문에, 실손보험을 가입하였더라도, 개정 내용 중 어떤 부분이 변경되는지를 명확히 숙지하는 것이 좋다. 더불어 내년 실손보험의 개정이 한번 더 이루어질 예정이기 때문에 변경된 사항을 꼼꼼히 확인함으로써 아는 만큼 보험금을 잘 챙겨 받을 수 있다는 사실을 기억하길 바란다.


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